扪心问诊第一季

作者：孟祥寒

心理咨询师是一个高危行业。

这种高危并不仅限于在封闭空间里，面对一个心理可能极不稳定的来访者。还有就是心理咨询师将自己放置在可以被来访者影响的位置上，因此稍不注意就将滑入有失伦理的境地，比如来访者如果疯狂爱上咨询师，而咨询师也利用其专业角色，与来访者恋爱甚至剥削来访者，那将违反了咨询师的伦理守则，而这样的心理咨询师也将亲手断送自己的职业生涯！！

那如何提前预防这样的事情发生呢？！美剧《扪心问诊》给了我们一些有趣的启发。

我们的主人公Paul(GabrielByrne饰)，是一名中年心理医生，每周的第一天到第四天，都会在他家中的心理咨询室里接待不同却“固定”的四位来访者；

周一是Laura Hill，30岁，一位闷闷不乐的30岁麻醉师，她性感又美丽，有自毁倾向，爱上了自己的心理医生；

周二是AlexPrince，一个轰炸机飞行员，典型的自恋型人格障碍，在巴格达炸了一个学校，死了16个孩子，却感觉不到负罪感；

周三是Sophie，一个16岁的体操女选手，聪敏、尖刻、混乱、不乏少女的天真，有自杀倾向，她的生活基本上被周围的成年人给毁了；

周四是Amy和Jake，一对问题夫妻，为怀孕还是堕胎争执不休，对彼此的怨怼简直如滔滔江水，让人透不过气来；

周五，Paul去看他青年时代的导师Gina，一个温暖、敏感的倾听者和保护者，但因旧仇新伤，他们之间的辩论反而是最激烈的，有时让人身心俱疲。但是我并不确定Gina，是Paul的督导师还是个人体验师，因为督导的作用主要是对治疗师这段时间的某些个案进行技术和关系层面的指导，是一种权威式的关系，但是个人体验师则不然，他更像是心理咨询师的心理咨询师，用来解决的是心理咨询师本人的心理问题，但是很显然电视里的两个角色混为了一个，并且还给Paul和妻子Kate做家庭治疗，这很明显是双重关系，不知道是什么原因致使这样的错误出现。 微信ID:psycexpress

扪心问诊可以说是最接近真实心理治疗设置的一部美国电视剧了，当然每集25分钟，并非真实咨询下的时间设置。平常的心理咨询的咨询时长一般是50分钟，也有咨询师运用45分钟和1小时的设置。

经典的精神分析取向心理治疗的频率是每周四次，并且来访者是躺在躺椅上的，心理治疗师也不会坐在病人对面，而是会坐在病人身后，主要运用的方法就是自由联想，分析师不会有很多的语言，更多的是让病人自己去诉说出现在头脑里的任何东西。

而电视中的分析师Paul，他的心理治疗设置很明显是每周一次，主要的对话发起方是病人，而且每一个咨询小结，并没有一个明确的主题，而是自由联想式的谈话，治疗关系主要处理的是治疗师和病人之间的移情和反移情，因此剧中的是心理动力学取向的心理治疗。

事实上，《扪心问诊》的中文名字翻译的非常棒，因为扪心是自省，真正的心理治疗中，治疗师并不等于询问来访者各种问题，因为来访者很多时候问题的答案，被掩藏在表达形式和给治疗师带来的移情感受上，而心理咨询师的自我觉察（包括来访者表达出来的，和来访者给咨询师带来的情感和感受的），将是极其重要的资源。

对于这种移情反移情的处理，可以用来了解来访者、建立咨访关系、以及完成咨询治愈过程。心理治疗是一种专业的服务行业，这不像是其他服务行业可以给顾客带来实质性的外在变化，比如理发师、按摩师给顾客带来的身体变化等等，心理治疗的服务范围主要是在个体或家庭的心理和互动层面，这种服务，就非常强调咨询师的治疗位置不能滑出心理治疗师的角色，比如电视里的Paul最后差点从心理治疗的角色，滑入了Laur的情人角色。

美国心理咨询师协会颁布的伦理标准（ACA Code of Ethics）显示：

A.5.c. Sexual and/or romantic counselor clientinteractions or relationships with former clients, their romantic partners, ortheir family members are prohibited for a period of 5 years following the lastprofessional contact. A.5.c 心理师在与寻求专业服务者结束心理咨询或治疗关系后至少五年内，不得与该寻求专业服务者或其家庭成员发生任何形式的性或亲密关系。

在中国，心理师伦理中规定的时长是3年。

现实中，如果治疗关系被打破，比如咨访关系变成了朋友关系，比如咨询师长被延迟了十分钟，比如患者或者治疗师迟到等等，这些行为都是有含义的，都是没有办法用语言去诉说而导致的付诸行动（acting-out）。

在Paul的四位患者中，Laura是唯一让Paul经常性的滑出治疗师角色和治疗框架的，她热情地追求Paul，并以接受掠夺性的热情追逐Paul。在治疗的早期，当Laura在治疗期间承认她爱Paul时，他回答说：“我不是一个选择。”但很明显的Paul对Laura产生了情愫，这引发了Paul职业道德上的冲突，这是该剧中的一个核心冲突。 微信ID:psycexpress

治疗中，只有治疗师坚守治疗框架和内化分析性态度，才更不容易使得治疗关系被打破，甚至出现违反伦理的事件出现。

（一）治疗框架

心理治疗的框架，是建立治疗关系的基础，它包括每次治疗的时间、治疗频率、治疗地点、收费、治疗关系的界定等等！

真实情景下的心理治疗是遵守治疗框架的，就像电视里展示出来的，每周在固定时间见面一次，每次150美元，治疗地点就在Paul的家里。那治疗关系就是一种专业的服务关系，在心理治疗中，治疗师和患者会有很多的情感出现，比如患者喜欢上来访者，或者抱怨治疗费用过高，或者埋怨治疗师冷血等等。

那治疗师的角色就是要处理这些情绪，而不是真正的去排斥患者、降低治疗费用、或对患者变得更加热情。比如，患者说：“你怎么这么冷血！每次我问你问题，你都不正面回答”治疗师并不是说：“我没有呀”这种否认，那就太不“治疗师”了。而是回答：

“当你说我冷血的时候，我感受到你的一种愤怒，听起来是你想要得到我的回应，当得不到这样的回应的时候，就特别愤怒，不知道这样的情况是不是在你的其他关系里也出现了，能谈谈吗？”

这样的回答就维护了治疗边界，也将患者的注意力转向了对自身的反思上去。治疗师与此同时要用第三只眼来审视自己治疗过程中被唤起的情绪，不去压抑，而是让它顺其自然的发生，只是保持中立的观察这种情感而不被情感带走。

（二）分析性态度

那另外一个问题就是，什么是治疗中的分析性态度：

1.共情

共情要求治疗师聚焦于倾听和理解患者的内部世界，治疗师要和患者呆在一起而不是保护自己，也意味着向痛苦的冲突和体验敞开，这表明了治疗师愿意承受病人无法忍受的内部世界。比如Laura对Paul有了很浓烈的爱和性的移情，同时Paul也对Laura产生了浓烈的反移情，但Paul却回避这种情感，Paul本来可以有N多的方式表共情和推进治疗进程，可是他都错过了，他完全可以说：

“Laura，尽管我爱你，但我更喜欢做你的治疗师，我知道你可能不相信，如果我们发生性行为，我将无法在做你的治疗师。你可以找到许多愿意和你发生性关系的男人，所以为何要坚持在这段关系中发生呢。拥有这种独特的治疗关系，对你对我来说都更有价值。在这里，我们可以在不破坏我们最有价值的治疗关系的情况下，探索我们在幻想中各个方面的含义，理解这对你意味着什么。”

2.协调和反应

协调的英文是Attunement，他有很多不同的含义，主要的意思是就像是听收音机，我们要调到某一个频道上。同样的，心理治疗过程中，治疗师需要将自己调整到与来访者同一个频道上，能够倾听到患者。反应的英文是Reflection，其含义是一个人望向湖面，看到自己的影子，因此，这里的反应不是治疗师用言语反馈患者，而是观察其自己的情感和身体反应。 微信ID:psycexpress

3.均匀悬浮注意

这个意思是治疗师允许自己在治疗过程中被患者触动，允许情绪发展，同时又有能力反观这时候两者的关系。它是一种开放的，可被影响的，非固态的，动力性注意。治疗师并不从患者的言语中选择性的注意什么，而是将所有的材料均匀的散布在自己的感受中，以共情的方式去倾听，而同时又有能力对所听到的内容和感受进行思考。正如Bion告诫治疗师们要达到“无忆无欲“的状态。

4.可靠性

整个的心理治疗是建立在基本的安全感和信任感之上的，可以说任何的专业服务都是建立在这两个基本的感受之上。信任是工作联盟的一部分，是治疗性工作的一种条件，治疗师应理解患者的不安和不信任的成分，并经常与患者讨论两者的关系，比如

“您感觉跟我说话舒服吗？” “你觉得治疗过程进行的怎么样？” “你觉得我怎么做会让你在这里更自由的表达”

治疗师必须帮助患者理解这种关系的本质，表明他有足够的自我控制能让患者感到安全，并且知道治疗师不会对[任何性感受]采取行动。

比如在整个的治疗过程中，虽然Paul对Laura的情感浓烈并且经常回避对Laura的情感，但治疗期间，Paul并没有真的对Laura做任何亲密的行为，这也足以让Laura信任Paul作为治疗师的职业素养。

5.中立性

中立性的态度是，我们不替来访者做决定，也不是一种情绪上的疏远或者冷漠的态度，他不是让治疗师表现的像块白板。中立性态度，是以一种观察者的位置去看着发生的一切，治疗师并不友好、温暖或好奇，但又不是没有人情味，这种态度给了任何可能的情绪表达以空间！引导者患者自由的表达其内心感受，而不用担心会得到批评和指责。 微信ID:psycexpress

6.实事求是

这种态度告诉治疗师，不要不真诚，他给了治疗双方一种直言不讳的空间，这种空间不回避痛苦的现实。

7.作为无法忍受的感受的容器

治疗师允许患者的任何感受存在，治疗师应让患者感受到，在治疗环境里，他可以无需掩饰，不用逃跑，让患者相信未来会有光明，只是在看到光明之前，需要暂时待在黑暗里，这就是我们治疗师需要承受的张力和压力。

但电视中的Paul在某些方面是做的不够好的，比如第一集里当Laura 哭泣时，Paul将纸盒推向她。这看起来好像是一种无害的动作，甚至是一种表达同情的姿态，而且普通人在平时也会这么做。

但是在分析性框架内，患者或治疗师的任何手势都值得反思。这里Paul的行为其深刻的含义是“我不能容忍你流泪，不能承受你在我面前表现的痛苦”。这个动作代表了治疗师对Laura完全敞开的拒绝。在后续的演出中，这种拒绝也经常出现，比如Paul觉得Laura 冷，就给她拿了毯子；询问Laura 需不需要帮助她打出租车......并不是这种方式有错，而是在分析性框架里，这都是有丰富含义的，我们应该讨论这种行为的含义，而不是直接去做出行为。还有就是这种行为就是在告诉患者“你自己没有能力应对这些挑战”。Paul没有办法允许一个脆弱的Laura 展现在自己面前，也无法容忍一个无能的自己在Laura 面前。

如果做到以上七点，加之治疗性框架，那么治疗室就变成了一种治疗性的空间，治疗师的工作就是内化分析性态度，并维护治疗框架。

当然，电视中Paul也是一个真实的人，这种真实的对情感的反应是应当的，但是并不是对这种情感，采取行动，比如最后去找Laura ，这就已经违反了治疗伦理，已经是把治疗框架打破而进入了付诸行动的层面了，这方面要及时与自己的督导师和体验师去讨论，因为Laura 最后知道自己通过勾引其他男士才有成就感，而将这种方式同样的运用到了Paul的身上，Laura了解了自己的模式并终止了治疗，并最后Gina也是无奈的说“这次治疗是一次意外的成功”。

总之，不论再有经验的治疗师，他本质上也是一个人，也有自己的爱恨情愁，而心理治疗的过程也不能屏蔽这种爱恨情愁的表达，来访者爱上治疗师并不是一个危机，反而是一种转机，这就需要我们内化那种分析性的态度，保护好治疗性框架，并在其中与来访者敞开谈论，而不被情绪带走。这样的治疗，就是一种较好的心理动力学取向的治疗了。

Sophie，16岁女孩，体操运动员，在奥林匹克赛选拔前夕摔断了双胳膊，无法进入集训训练营，可能还面临被剥夺后续资格或被起诉的麻烦，被要求参加自杀方面的精神评估。

最初接受社工评估时，与其起了冲突，她认定社工与母亲一样不愿意听她说话，还装的像了解自己一样。于是被母亲推荐来到paul的诊室。

Sophie身上表现出强烈的矛盾感。胳膊受伤无法开门，却拒绝paul的帮助。表面上生气母亲给paul打电话说了不理解自己的话，实际上借着生气探寻母亲有没打过电话。一个浑身包裹着刺的少女，拒绝着他人的靠近，孤独而绝望。

Sophie6岁半开始学体操，12岁拿到全国冠军，父母离异且关系恶劣，去看她比赛都不愿意坐一起。父亲忙着自己的展览摄影，各处搬家，无暇顾及她，但偶尔能听她说话。母亲不愿意了解她理解她，把她当小孩，不允许她做决定。她跟体操队的姑娘们关系也很糟，高强度的竞争，互相嘲笑嫉妒。唯一让她感到关爱的是教练cy，可cy却利用sophie渴求关爱的心理，利用她剥削她，也许跟她有不伦性关系。

Sophie摆荡在一个危机四伏的船上，风雨飘摇，无人支撑，她很害怕。她担心自己不能选拔上参加奥林匹克竞赛，而这荣耀似乎是她唯一的傍身皇冠。她希望父母能关心她，听她讲讲自己的感受和想法，可这不可能，于是她出了一场车祸。她还是未能得到自己想要的，她受伤了躺在救护车里，也不愿意给出父母的电话号码。

这种渴望关心又反复遭到拒绝的经历，让Sophie形成了矛盾的人际关系。她渴望着关爱，又拒绝别人的靠近，也许她害怕得不到，也许是觉得自己不值当，也许是害怕被利用。

且看paul如何一步步避开玫瑰之刺，跟sophie产生连接，打开她的包裹。

1.第一次的试图接近

sophie说了一堆讨厌的人和事。总之拒绝承认自己有自杀倾向，也不愿意谈论生活，更别提父母什么的了。只想尽快拿到paul的评估报告，认定自己精神正常，就可以走人。

转折点在sophie说既然paul不能给专业意见，自己还是走吧，paul未表达反对意见，也许这跟sophie母亲的做法不一样，sophie愿意打开一个小窗口。paul没有读她的报告，sophie很难过，觉得paul对她也没兴趣。paul向她保证他很愿意了解她关心她。她坚持他应该读报告，paul于是老老实实读报告，sophie则开始通过书来谈论自己（是真的喜欢还是装门面，那些顶层目光不及的书真可怜），一旦触及到她自己的想法，她又缩进龟壳里。

Sophie很敏感，也很善解人意，发现咨询师患有哮喘，还把药瓶扔给他。咨询师说自己找了很久也没找到，今天找到了。她开始愿意谈论死亡，但仍不愿意谈论自己的问题。她很焦虑，想要喝水。咨询师给她插了一个吸管，告诉她这是为小病人准备的，sophie很高兴。paul问她什么是最让人难过的，sophie说被当成小孩子。

sophie希望享受关心，又能有自己的自主性，她的妈妈并不懂她，而是关心体操带来的荣耀。面对压力，她希望有人能关心自己鼓励自己，能告诉她自己是可以的。paul镜映了这部分，sophie产生了母性移情，她希望能有paul女儿的待遇。

结束时paul给她布置了一个作业，让她跟父亲或母亲一起写一份对自己的评估报告。

2.第二次的两次面质

第二次来时，paul无意间听到sophie在车上与cy的对话。sophie湿淋淋进来，问paul能不能帮她换衣服，paul拒绝了，叫来老婆kate帮忙。kate的温柔和关心软化了不少sophie身上的刺，sophie已开始信任他了。她问paul“你是庸医吗”，而不似之前，直接将paul归为跟父母一样可恶的人。paul面质打电话的事情，好不容易建立的关系又降到了冰点，sophie又缩回去了。

后来sophie谈论与体育馆女孩的糟糕关系，paul猜出厌食症和暴食症的词和人，关系有一些缓和。接着paul读了未写完的报告，sophie哭起来了，她应该没想到paul眼中的她如此美好，于是跟父母的关系开始出现在话题中。

paul又说试了sophie的刷牙姿势，镜映了sophie不愿面对的无助又无用的感受，咨询关系又进一步加深，paul给了第二次面质。paul对sophie试图诱惑他的解读是，在sophie的生活中，有人这样破坏规则利用了她，她想试探这里是否也会这样，来确认安全。

第二次面质是成功的。

sophie谈到了车祸谈到了死亡，她期待自己受伤时父母能关爱自己，可还是没得到，还伤了两个胳膊。她坐在救护车里，想象有人朝里看的关切目光，可除了自己，什么也没有。sophie如此的绝望、孤独，难怪一直希望可以跟随队友去加州训练营，即使自己无法参与训练。

她跟cy的关系仍然是一个禁忌，她在等待可以打开的时机。

断断续续地看完了美剧《扪心问诊》中的Sophie案例，个人觉得，这是一起展现了很多咨询方面的专业角度，也是一起非常成功的案例。我想这也是我们老师选择这个案例要求我们观看的原因吧！这是我第一次了解这部剧，一部极有价值的作品，因为从来访者角度来说，从某种意义上可以接受免费的咨询；从咨询师角度来看，这部剧提供了大量的可以用来分析的经典的案例。所谓外行看热闹，内行看门道嘛！虽然我还不是内行，不过根据自己的一些专业知识，还是有很多看法想表达。

先从这个系列的来访者—Sophie来谈谈我的感受，这个外表坚强的女孩有着不寻常的经历。她16岁正处美好的青春期，作为一个体操运动员，能力被认可并且成为参加奥林匹克运动会的候选人。Sophie的父亲，是一位超模摄影师，在女儿年幼的时候和不同的超模发生关系，并且被女儿发现，不过女儿没有告诉自己母亲，而是当包庇者，这以至于Sophie一直认为父母的离婚是她的错。父亲对超模身材的喜爱也很大的影响了Sophie之后对自己身材的苛刻管理的行为。Sophie的母亲非常脆弱，这也是Sophie受不了她母亲的原因，她和母亲水火不，在工作室中当着咨询师Paul的面不断的讽刺和挖苦自己的母亲。然后，Sophie和自己的教练Cy关系亲密，导致体操队成员大多都嫉妒和排挤她，童年时期父母离异的她在Cy家找到了所谓的安全感，但是不幸的是，她和Cy发生了性关系，这摧毁了Cy的家人对自己的信任，Sophie因破坏了别人家庭而感到深深的罪恶感。很难从中自我调节的Sophie试图骑车撞货车自杀。总而言之，Sophie是一个极其没有安全感的少女，认为自己是被成人支配的，没有自主的，因此她会将她的控制欲转移到体操运动中，她在咨询的过程中再少发上展现平衡木的动作，也向咨询师表明自己喜欢这种支配的感觉。Sophie也是一个极其敏感的女孩，仅在咨询过程中，心理焦虑就很容易被引起，更不用说生活中的种种。

另一方面，从咨询师Paul的角度来谈谈我的感受。首先从Paul的言行举止看得出，他是一个经验丰富的咨询师，并且赋有很强的洞察力，像Sophie说到书架上方的书很可怜的时候，他会去捕捉细节，会问为什么这么说，会留意Sophie留下的线索。他的话语自然但是十分有力、有效，比如他多次用言语让焦躁的Sophie冷静下来，他真诚的话语多次给脆弱的来访者温暖。面对Sophie的问题，他回答的很自然坦诚，面对有关自己女儿的问题也可以从容淡定。并且面对来访者面临的问题，他具有很高的共情能力和理解能力，他会跟着Sophie的话而思考，他也会跟着来访者的情绪波动而波动，甚至吐出脏话。然后向父亲一般地给Sophie关心和支持，比如他极力支持Sophie追求自己的体操梦。

再最后从咨询关系的建立方面来看。这段资访关系的建立是从无到弱再到强最后到完全信任。从剧中前几集能很明显的看到，Sophie对咨询的态度是拒绝的，她会不断地挑衅Paul，会阻挠咨询过程，比如多次无视咨询师的问题或话语，强调自己的观点；即使Paul说出了她内心的想法，她也会去掩饰或者否认。并且Sophie会不断地找空子钻，情绪多次失控。其中Sophie也有对Paul的试探，像衣服湿了，让Paul给帮忙换衣服，但是Paul的反应成功地应对了她的试探并获取了信任。到后面Sophie可以说是对Paul敞开了心扉，会认真的听他说的话，会采取Paul的建议，甚至比起母亲，Paul在Sophie前面更具有威信。之后从Sophie的动作（睡在Paul工作室里面的沙发上和他对话）可以看得出，她是减少了警惕的。当然，这咨访关系从薄弱到坚固的背后，是咨询师的能力、努力、经验和技巧。他不断地引导Sophie，让她从自责和罪恶感中走出来，重新认识自己。他对Sophie的不和逻辑、上下话接不上的话语陈述进行面质，通过不断地提问、解释、澄清，他渐渐了解了这个女孩和她经历过的事情。于是开始给予她想要却缺失的部分，给予她父亲般的关爱和长辈的引导，虽然从某种意义上来说，他有打破伦理、部分超出了他的职业范围，但我觉得，这是为了和Sophie建立信任和良好的咨询关系所必要的。咨询师也是人类，他们和来访者一样，我相信做一个完美的咨询师是困难的，至少对于我来说，的确是这样。

毫无疑问Sophie的案例非常成功，直到最后，这个女孩对他人敞开心扉，能坐在草地上和父亲愉快的聊天，咨询师功不可没。不过Paul的确不算是我们课本上“完美的”咨询师，比如疏忽了柜子里的安眠药，让来访者的自杀欲进一步被点燃。也有很多对来访者的指导，我们说，指导是不应该存在的，不过面对一个与他女儿年龄相仿的花季青春少女Sophie，他实在是不忍心放弃指导，有时候，咨询师会为了更有意义的结果而将一条腿跨出职业原则线外。我打心底地认为，当一名咨询师太难了，当一名优秀的咨询师难上加难。

这些都只是个人观看有感，要怼就绕绕道～哈哈哈！不过如果想和我讨论的话，热烈欢迎。👏🏼